PATOLOGIA DI PARETE: GENERALITA'
Questi sono i capitoli principali che possono aiutare i pazienti a comprendere meglio quello che sta dietro al termine "difetto erniario" ed al significato di patologia della parete addominale.
Con il termine ernia si definisce la fuoriuscita di un organo, o parte di esso,
dalla cavità che abitualmente lo contiene, impegnandosi attraverso un’apertura già esistente o di nuova formazione, detta porta erniaria.
Le ernie della parete addominale rappresentano una delle più antiche affezioni conosciute dall'uomo, conseguenti all’evoluzione della specie.
I mammiferi terrestri, assumendo la stazione eretta, si sono esposti agli effetti negativi della forza di gravità, considerata uno dei maggiori fattori predisponenti alla patologia erniaria.
Sebbene ogni distretto anatomico possa esserne soggetto, le ernie della parete addominale sono indubbiamente le più frequenti.
Il primo organo che si impegna attraverso la porta erniaria è il peritoneo parietale, che riveste la cavità addominale, formando così il sacco erniario. Successivamente, verrà occupato dai visceri addominali (intestino tenue, colon, omento, vescica e stomaco) che migreranno attraverso la porta erniaria, determinando un suo incremento dimensionale.
La forza di gravità e la pressione addominale spingeranno il sacco ed il contenuto erniario verso l'esterno, formando una tumefazione ben visibile.
Talvolta, il sacco erniario che fuoriesce in sede inguinale si spinge in basso fino ad entrare nello scroto, dando origine ad un'ernia inguino-scrotale.
Nelle ernie ventrali, l'eccessiva distensione della cute può portare ad una sua sofferenza ischemica, con arrossamento cutaneo e rischio di ulcerazione.
Oltre la forza di gravità, anche altre condizioni possono facilitare l’insorgenza di un’ernia inguinale o della parete addominale.
Durante lo sviluppo fetale, il cordone ombelicale, indispensabile per la nutrizione del nascituro, ed il dotto peritoneo-vaginale, necessario per la discesa del testicolo dalla cavità addominale nello scroto, rappresentano zone anatomiche di debolezza, attraverso cui possono impegnarsi i visceri, dando origine alle cosiddette ernie congenite, apprezzabili al momento della nascita (onfalocele, ernia ombelicale ed inguinale).
Le ernie acquisite, tipiche invece dell’età adulta, riconoscono cause diverse, che agiscono spesso in sinergia.
Sono considerati fattori favorenti:
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l’invecchiamento dei tessuti,
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il fumo abituale di tabacco,
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alcuni disturbi nutrizionali, come l'obesità o la carenza di proteine (sarcopenia),
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la presenza di cicatrici chirurgiche,
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malattie genetiche (meiopragia connettivale, M.di Marfan)
Quest'ultime aiutano a comprendere la maggiore incidenza della patologia erniaria in alcune linee familiari rispetto all’intera popolazione.
Tutte le condizioni summenzionate agiscono alterando la struttura del collagene, la proteina più diffusa nell’uomo, responsabile della resistenza allo stress meccanico dei tessuti (tendini, le guaine muscolari e le aponeurosi della parete addominale).
Sono considerati invece fattori scatenanti:
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la gravidanza,
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la broncopneumopatia cronica ostruttiva,
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l’ipertrofia prostatica benigna,
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l’ascite associata ad insufficienza epatica cronica,
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l’obesità (BMI>30)
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la stipsi cronica.
Condizioni che sottopongono a sollecitazione meccanica continua le strutture della parete addominale indebolite dalla presenza di fattori favorenti, incremento a lungo la pressione endo-addominale.
Ricerche statistiche condotte negli Stati Uniti, riportano l’incidenza di 1 nuovo caso di ernia addominale di ogni 339 abitanti/anno, che corrisponde per estrapolazione a circa 800.000 casi/anno, con 66.666 casi/mese, pari ad 1 nuovo caso ogni minuto!
Queste proiezioni trovano conferma nel fatto che la riparazione dell'ernia inguinale rappresenta l’intervento più comunemente eseguito, in ogni parte del mondo, nei reparti di chirurgia generale (10 pazienti operati ogni 100.000 abitanti UK e di 28 pazienti operati ogni 100.000 abitanti USA) [8].
In rapporto all’età dei pazienti, l’incidenza dell’ernia inguinale si distribuisce secondo una curva bi-modale, con un picco iniziale, nella prima infanzia, per poi decrescere e ripartire esponenzialmente dalla quarta decade di vita in poi.
Quelle ventrali mostrano invece un picco di incidenza unico, tra la terza e la sesta decade di vita.
Il rapporto tra patologia erniaria e sesso dei pazienti, evidenzia un maggior rischio per i maschi, che presentano una maggior incidenza di forme inguinali rispetto alle femmine (rapporto 7:1), che a sua volta risultano maggiormente interessate dalle forme ventrali e femorali (rapporto 2:1). [9]
La sua estrema diffusione nella popolazione mondiale la definisce una vera “piaga sociale” , visti gli ingenti costi sostenuti per il suo trattamento e numeri esorbitanti di giornate lavorative perse ogni anno.
Solo per il trattamento dell’ernia inguinale, a livello mondiale sono previste oltre 20 milioni di procedure/anno, con una perdita stimata di circa 140 milioni giornate lavorative!
L’impatto negativo che questa patologia esercita sulla sostenibilità di ogni tipo di sistema sanitario, obbliga ad ottimizzare le risorse disponibili inserendo il paziente in percorsi terapeutici ed assistenziali appropriati, senza pregiudicare la qualità dei risultati.
I tempi di recupero registrati dopo procedura di Lichtenstein, considerata il “gold standard” nella riparazione dell'ernia inguinale, ha riportato in Danimarca un’assenza media dal lavoro di 7 giorni (4,5 giorni per il lavoro sedentario e 14 giorni per il lavoro pesante), che può esser condizionata dal dolore post-operatorio (60% dei casi) ed in maniera minore, da complicazioni della ferita (20% dei casi).
Il peritoneo, che riveste la cavità addominale, è la prima struttura che si impegna attraverso la porta erniaria, formando il sacco erniario, che successivamente viene occupato dai visceri addominali (intestino tenue, colon, omento, vescica e stomaco) che migrano dentro.
Le sedi anatomiche più frequentemente coinvolte sono la:
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regione inguinale (situata sopra la piega dell'inguine),
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regione ombelicale,
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regione femorale (sotto la piega dell'inguine),
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regione epigastrica (tra l'ombelico e lo sterno),
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sede di pregresse cicatrici chirurgiche.
Si possono distinguere numerose tipologie di ernie della parete addominale, in base ai criteri di classificazione.
In base alla cronologia di insorgenza, si parla di:
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ernie primarie o primitive, quando la patologia erniaria sorge spontaneamente, sotto la spinta di fattori favorenti e/o scatenanti.
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ernie secondarie o recidive, quando la patologia erniaria si ripresenta in una sede già trattata chirurgicamente.
In base alla sede anatomica si distinguono:
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Le ernie del distretto inguino-femorale, che interessano il distretto anatomico sovrastante e sottostante la piega dell’inguine, al confine tra l’addome e la coscia,
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Le ernie ventrali, che interessano il distretto anatomico delimitato in alto dall’arcata costale, in basso dal canale inguinale, e dai muscoli dorsali, lateralmente.
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Le ernie diaframmatiche, che interessano il muscolo Diaframma, che separa la cavità addominale da quella toracica
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Le ernie rare, che possono manifestarsi in sede lombare o ischiatica e tal volta in sede perineale.
In base ad un criterio clinico si distinguono:
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ernie riducibili: quando il contenuto erniario risulta facilmente riposizionabile nella cavità addominale,
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ernie incarcerate: quando il contenuto erniario non risulta completamente riducibile nella cavità addominale, con paziente asintomatico,
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ernie strozzate (3% delle ernie inguinali, 6-15% ernie ventrali): quando il contenuto erniario non risulta più riducibile nella cavità addominale ed il paziente lamenta dolore intenso, sia in sede erniaria che addominale. Si associa un grado variabile d’ischemia dei visceri erniati, che richiede comunque un trattamento chirurgico d’urgenza, per evitare le gravi conseguenze (necrosi d’ansa, peritonite da perforazione di viscere cavo ischemico) che possono mettere in pericolo la vita del paziente.
Spesso si presenta inizialmente come una piccola tumefazione.
Con il trascorrere del tempo diviene più visibile, specialmente durante la stazione eretta, gli sforzi fisici o sotto i colpi di tosse, per poi scomparire una volta distesi o dopo aver esercitato una delicata pressione sulla zona sporgente.
Inizialmente il paziente può non avvertire alcun sintomo (ernia asintomatica), ma successivamente può accusare sensazione di peso, dolore moderato ed incostante, accentuato da irregolarità intestinale o difficoltà alla minzione, per ipertrofia prostatica benigna (ernia sintomatica).
Non esiste alcun mezzo pratico per impedire la fuoriuscita di un’ernia.
Alcuni comportamenti possono ridurne il rischio, pertanto si consiglia di:
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Mantenere un buon tono muscolare della parete addominale, eseguendo esercizi fisici non violenti (stretching, pilates, plank, nuoto),
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Tenere sotto controllo il peso corporeo, attraverso una dieta bilanciata ed una buona attività fisica aerobica,
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Evitare il fumo di tabacco,
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Trattare adeguatamente le condizioni che portano ad un aumento della pressione endo-addominale (broncopneumopatia cronica ostruttiva, ipertrofia prostatica benigna, ascite per insufficienza epatica cronica e stipsi cronica).
Il trattamento con mezzi contenitivi (cinti o mutande elastiche), appartiene ormai al passato, dal momento che non risolve assolutamente il problema.
Tuttavia può rappresentare una soluzione in soggetti fragili, le cui condizioni di salute (età avanzata, concomitanza di patologie gravi) esporrebbero il paziente ad un rischio operatorio insostenibile.
Per la patologia erniaria inguinale, in caso di assenza di sintomatologia, si può attuare un atteggiamento attendistico (wait&see) per poi intervenire nel caso di un cambiamento del quadro clinico (ernia sintomatica).
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