PATOLOGIA DI PARETE:
L'APPROCCIO CHIRURGICO
Questi sono i capitoli principali che possono aiutare i pazienti a comprendere meglio quello che sta dietro al termine "difetto erniario" ed al significato di patologia della parete addominale.
La procedura chirurgica viene scelta in base allo stato di salute del paziente, al tipo ed alle dimensioni dell'ernia ed alla sede di insorgenza (tailored surgery).
Qualsiasi trattamento chirurgico è caratterizzato da 5 fasi principali:
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l’accesso chirurgico, che può essere eseguito secondo diverse modalità,
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la liberazione del sacco erniario dalle strutture che lo circondano,
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la eventuale riduzione in cavità addominale dei visceri erniati,
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la riparazione del difetto erniario,
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La chiusura della ferita chirurgica.
ACCESO CHIRURGICO:
INCISIONALE: viene eseguito attraverso un’incisione cutanea, praticata 4-6 cm sopra la piega dell'inguine.
Una volta aperto il canale inguinale, il sacco erniario viene separato dagli elementi del funicolo spermatico (arteria e vene spermatiche, dotto deferente) e liberato oltre la porta erniaria, fino al tessuto adiposo che precede il peritoneo. Può esser tagliato ed il peritoneo chiuso con un punto di sutura o riposizionato semplicemente all'interno della cavità addominale se si tratta di un sacco di piccole dimensioni.
TECNICHE RICOSTRUTTIVE: ​ ​
1. Riparazione Anatomica: In questo caso il difetto erniario viene chiuso, avvicinando tra loro, con punti di sutura, i tessuti circostant (tecnica di Bassini e di Shouldice). Questa metodica conserva un valore storico sia per noi italiani, dal momento che fu Edoardo Bassini ad idearla per primo nel 1886, che per tutta la chirurgia, essendo stato il primo vero trattamento radicale della patologia erniaria inguinale.
Ampiamente utilizzata fino alla fine degli anni '80, risulta oggi quasi abbandonata per l’elevato indice di recidiva (20-30% a 10 anni) e per la lunga convalescenza richiesta.
Trova tuttavia ancora oggi una corretta indicazione e viene consigliata nei soggetti di giovane età (< 20aa) ed in caso di contaminazione batterica del sito chirurgico, evitando il rischio di un’eventuale infezione protesica.
2. Riparazione Protesica: rimane la più eseguita a partire dagli anni '90, grazie a procedure poco invasive ed a materiali sempre più bio-compatibili.
La protesi, che di solito presenta struttura reticolare, può esser posizionata sia sopra il piano muscolare del canale inguinale (tecnica di Lichtenstein) oppure dietro, nello spazio che precede il peritoneo (tecnica di Wantz, tecnica di Pellissier). Altre modalità prevedono il posizionamento del materiale protesico in entrambi gli spazi (tecnica di Gilbert, Trabucco, Rutkow).
Registra bassi tassi di recidiva (2%), e si associa ad un minor discomfort post- operatorio, consentendo così un rapido ritorno alla normale vita quotidiana.
LAPAROSCOPICO: L’accesso viene eseguito praticando tre piccole incisioni di 1 cm (in sede ombelicale e su entrambi i fianchi), attraverso cui vengono inseriti strumenti miniaturizzati, guidati da l'occhio vigile di una telecamera.
TECNICHE RICOSTRUTTIVE:
1. Tecnica T.E.P. (total extra-peritoneal) consente di riparare il difetto erniario, accedendo allo spazio che sta la parete posteriore del canale inguinale ed il peritoneo (spazio pre-peritoneale), senza entrare dentro la cavità addominale.
2. Tecnica T.A.P.P. (trans abdominal pre-peritoneal procedure) la protesi è messa nello stesso spazio, ma in questo caso il passaggio avviene attraverso la cavità addominale.
In entrambi casi, dopo aver creato lo spazio adatto ad accogliere le protesi e controllate le eventuali fonti di sanguinamento, si procede all'impianto protesico, che può esser fissato (sutura, colla biologica o sintetica), lasciato libero oppure con prerogativa di auto-fissarsi.
Al termine di ogni procedura, si procede alla chiusura delle ferite chirurgiche.
ACCESO CHIRURGICO:
A. INCISIONALE: viene eseguita attraverso un’incisione cutanea, praticata in corrispondenza della sede dell'ernia (ombelicale ed epigastrica, rare le altre sedi).
Raggiunto il sacco erniario, lo si separa dai tessuti circostanti, liberandolo oltre la porta erniaria, fino al tessuto adiposo messo davanti al peritoneo. Il sacco può esser tagliato alla base ed il peritoneo chiuso con un punto di sutura o riposizionato all'interno della cavità addominale se di piccole dimensioni.
TECNICHE RICOSTRUTTIVE: ​
1. Tecnica Anatomica: il difetto erniario viene chiuso direttamente, avvicinando tra loro i tessuti con punti di sutura (tecnica di Mayo).
Questa tecnica, abbastanza semplice da eseguire, viene riservata ai difetti di piccole dimensioni (<1cm), con un indice di recidiva (10%) maggiore rispetto a tecniche alternative e richiede una lunga convalescenza post-operatoria.
Trova una corretta indicazione nei soggetti di giovane età (< 20aa) ed in caso dI contaminazione batterica del sito chirurgico, evitando il grave rischio di un’eventuale infezione protesica.
2. Tecnica Protesica: rimane la più eseguita al giorno d'oggi, grazie a metodiche poco invasive ed a materiali sempre più bio-compatibili. Dopo aver chiuso il difetto, la protesi può esser posizionata sopra il piano muscolare (on-lay, come la tecnica di Chevrel), nel suo spessore (sub-lay, come la tecnica di Rives-Stoppa) oppure dietro oppure in sede intra-peritoneale, a contatto con i visceri, utilizzando appositi materiali (under-lay, come la tecnica IPOM).
Registra bassi tassi di recidiva (4%), e si associa ad un minor discomfort post- operatorio, consentendo così un più rapido ritorno alla normale vita quotidiana.
B. LAPAROSCOPICO: L’accesso viene eseguito praticando tre piccole incisioni di 1 cm sul fianco sinistro del paziente. Attraverso questi accessi sono inseriti strumenti miniaturizzati, i cui movimenti vengono guidati dall'occhio vigile di una telecamera all'interno della cavità addominale. Dopo aver rimosso le aderenze viscerali e ridotto il contenuto erniario in cavità addominale, una volta accertata l'integrità dei visceri maneggiati, si procede all'impianto del materiale protesico, usando materiali idonei (tecnica IPOM). La protesi viene infine fissata con mezzi meccanici (spirali o viti metalliche o riassorbibili) e/o con sutura trans-fasciale .
Al termine, si procede alla chiusura degli accessi chirurgici con punti di sutura.
ACCESO CHIRURGICO:
​A. INCISIONALE: viene eseguita attraverso un’incisione cutanea, praticata in corrispondenza della sede anatomica dell'ernia. Spesso la si trova lungo la linea che congiunge lo sterno al pube, passando attraverso l'ombelico (incisione chirurgica laparotomica), della Linea Mediana, meno frequente in altre sedi come quella sotto-costale, lombare o in corrispondenza di eventuali stomie.
Una volta eseguita l’incisione chirurgica dei tessuti molli, si procede alla liberazione del sacco erniario dalle strutture che lo circondano. Nei pazienti affetti da sintomatologia occlusiva, si procede all'apertura del sacco erniario ed alla liberazione dei visceri dalle aderenze.
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TECNICHE RICOSTRUTTIVE PROTESICHE
Rimane la più eseguita al giorno d'oggi, grazie a metodiche poco invasive ed a materiali sempre più bio-compatibili. E' caratterizzata da tassi di recidiva pari al 10% e si associa ad un minor discomfort post-operatorio, consentendo così un più rapido ritorno alla normale vita quotidiana.
a. Sede di Impianto protesico on-lay: la protesi viene posizionata e fissata sopra il piano fasciale dei muscoli retti addominali (tecnica di Chevrel).
b. Sede di Impianto protesico sub-lay: la protesi viene posizionata e fissata tra il ventre muscolare e la guaina posteriore dei m. retti addominali.
La tecnica di Rives-Stoppa è considerata il Gold Standard nel trattamento dei difetti della linea mediana, compresi quelli di dimensioni maggiori, visti gli eccellenti risultati in termini di recidiva, complicazioni post-operatorie, integrazione tessutale.Questa procedura ricostituisce l'integrità anatomica e funzionale della parete addominale, riallineando non solo i muscoli retti, ma anche quelli laterali.
Prevede un'incisione longitudinalmente della guaina posteriore dei muscoli retti addominali, consentendo così di accedere allo spazio retro-muscolare, che va liberato fino al suo margine laterale (linea semilunare di Spigelio).
Le due guaine posteriori dei retti addominali vengono poi suturate insieme, ricostruendo la linea mediana posteriore e chiudendo di fatto la cavità addominale. Successivamente si posiziona un’ampia protesi a contatto con i ventri muscolari, fissandola con sutura o con colla (biologico o sintetica). Dopo aver posizionato 2 drenaggi, si procede alla ricostruzione della linea mediana anteriore, suturando la guaina anteriore dei muscoli retti addominali stessi.
c. Sede di Impianto protesico under-lay: la protesi viene posizionata all'interno della cavità addominale, a contatto dei visceri, ed ancorata alla faccia posteriore della parete addominale con sutura, sistemi meccanici di fissazione (clips, spirali, viti) non riassorbili o a lento riassorbimento (tecnica IPOM).
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​B. LAPAROSCOPICA: L’accesso viene eseguito praticando tre piccole incisioni di 1 cm sul fianco sinistro. Attraverso gli accessi vengono inseriti in addome strumenti miniaturizzati, i cui movimenti vengono guidati dall'occhio vigile di una telecamera.
Dopo aver rimosso le aderenze viscerali e ridotto il contenuto erniario in cavità addominale, una volta accertata l'integrità dei visceri maneggiati, si procede all'impianto del materiale protesico idoneo, fissandolo con sutura, sistemi meccanici (clips, spirali, viti) non riassorbili o a lento riassorbimento (tecnica IPOM).
Al termine, si procede alla chiusura degli accessi chirurgici con punti di sutura.
L’intervento viene abitualmente eseguito in anestesia generale.
30 minuti
Da 150 euro